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近日，市政府發(fā)布《陽江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》），自2022年10月1日起施行，進(jìn)一步建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平，切實(shí)減輕參保人員常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
《細(xì)則》明確，普通門診統(tǒng)籌實(shí)行“基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”的診療模式，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療服務(wù)和向上轉(zhuǎn)診的功能定位；普通門診統(tǒng)籌實(shí)施“按比例支付、月度限額、年度封頂”的保障方式，控制門診醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。普通門診統(tǒng)籌所需資金在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中單獨(dú)列支。
《細(xì)則》明確，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工55%、退休職工60%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為在職職工50%、退休職工55%；年度封頂限額為我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，年度封頂限額不結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；月度支付限額按年度封頂限額的月平均值計(jì)算，月度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)次月使用。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，普通門診待遇等待期及在等待期內(nèi)報(bào)銷比例、月度支付限額和年度封頂限額參照住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
《細(xì)則》同時(shí)明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生站發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付比例為60%；年度封頂限額按照職工醫(yī)保普通門診年度封頂限額的80%執(zhí)行，年度封頂限額不結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；月度支付限額按年度封頂限額的月平均值計(jì)算，月度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)次月使用。
《細(xì)則》在個(gè)人賬戶方面也作了調(diào)整，明確在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。退休職工個(gè)人賬戶月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月109.97元的標(biāo)準(zhǔn)劃入。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。
同時(shí)就如何實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)進(jìn)行了規(guī)定，支付范圍由個(gè)人使用擴(kuò)展到家庭共濟(jì)使用。個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；本人、配偶、父母、子女參加我市政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)；參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。
此外，《細(xì)則》還從配套措施、組織實(shí)施等方面對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)和方式、優(yōu)化管理服務(wù)提出工作要求。
