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　　為推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，進(jìn)一步提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，省醫(yī)療保障局于2020年10月22日出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)﹝2020﹞4號(hào)），文件規(guī)定“各市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，不得自行調(diào)整，本辦法實(shí)施前各市已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特可繼續(xù)保障，相應(yīng)管理辦法由各市確定”、“本辦法自2021年1月1日實(shí)施，有效期3年”。因此，結(jié)合我市實(shí)際，我局制定了《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（征求意見稿）。現(xiàn)向社會(huì)征求意見，時(shí)間為自掛網(wǎng)之日起7個(gè)工作日內(nèi)。請(qǐng)于掛網(wǎng)期間將意見和建議以書面或郵件形式反饋至市醫(yī)療保障局。

　　聯(lián)系人：黃小芳，聯(lián)系電話：3100101，電子郵箱：yjyb3100101@qq.com，郵寄地址：陽(yáng)江市江城區(qū)創(chuàng)業(yè)路83號(hào)。

　　附件：《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（征求意見稿）

　　陽(yáng)江市醫(yī)療保障局

　　2020年12月22日

　　附件：

　　陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理暫行辦法

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　　第一章  總 則

　　第一條  為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)﹝2020﹞4號(hào)）文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長(zhǎng)期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　第三條  我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）參保人員的門特保障適用本辦法。

　　第四條  市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定全市門特相關(guān)政策，并指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展門特工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)門特政策的組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

　　第二章  待遇保障

　　第五條  我市共有53個(gè)病種納入門特范圍（包括省醫(yī)療保障局制定的52個(gè)病種及本市已開展并繼續(xù)保障的1個(gè)病種），各病種名稱和定額標(biāo)準(zhǔn)詳見附件。

　　第六條  門特不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按照住院報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人選定的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按照已辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)人員住院報(bào)銷比例執(zhí)行。已辦理常住異地（含異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員）備案手續(xù)的，參保人可持備案就醫(yī)地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種資格認(rèn)證相關(guān)資料辦理門特病種備案手續(xù)，報(bào)銷比例按照市內(nèi)住院報(bào)銷比例執(zhí)行。

　　第七條  門特實(shí)行月度支付限額，統(tǒng)籌費(fèi)用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。參保人同時(shí)患有多個(gè)病種的，月度支付限額按照定額標(biāo)準(zhǔn)最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計(jì)算。附件中序號(hào)為31-41的門特病種月度支付限額有結(jié)余的，結(jié)余部分可在當(dāng)年度待遇有效期內(nèi)累積使用，其余病種月度支付限額當(dāng)月有效，結(jié)余清零。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行月度支付限額的門特病種，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)月度支付限額按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)月度支付限額的50%執(zhí)行；基本醫(yī)療保險(xiǎn)按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額的門特病種，大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按年度統(tǒng)籌封頂設(shè)置限額。

　　第八條  納入門特病種范圍的疾病治療用藥和診療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符合，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍，與該疾病治療不相符合的藥品或診療項(xiàng)目費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第九條  參保人已正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，其門特待遇享受開始時(shí)間為審批之日起；參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員按照有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后方可申請(qǐng)門特待遇。

　　第三章  管理服務(wù)

　　第十條  門特實(shí)施病種資格認(rèn)證和定點(diǎn)就醫(yī)備案管理。參保人員申請(qǐng)門特待遇須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的可辦理門特病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，選定1家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。申請(qǐng)多個(gè)病種的，可選定1-3家符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門特就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。既往已確診的參保人員，辦理病種資格認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)既往一年內(nèi)化驗(yàn)單、診斷書等予以審核確認(rèn)。

　　第十一條  各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從本統(tǒng)籌區(qū)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可辦理門特病種資格認(rèn)證及治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)屬地醫(yī)療保障行政部門備案。

　　第十二條  選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形需變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可按規(guī)定出具相關(guān)證明后向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。

　　第十三條  門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期由省醫(yī)療保障局另行規(guī)定。

　　第十四條  參保人經(jīng)審核確認(rèn)可享受門特待遇的，在開展聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬后與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。參保人在未開展聯(lián)網(wǎng)“一站式”結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人先行墊付后，再憑相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

　　第十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供病種審核確認(rèn)、診療服務(wù)及治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算等具體辦法由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議約定。

　　第十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特單次處方用藥量延長(zhǎng)到12周。

　　第四章  基金監(jiān)管

　　第十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不得通過(guò)串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；稹?gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認(rèn)的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門特費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參?；颊呓⒉⑼咨票４骐娮硬v、在線電子處方、購(gòu)藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

　　第十八條  參保人員偽造、變?cè)臁⒒蛲扛臋z查報(bào)告、診斷證明、處方、單據(jù)等有關(guān)醫(yī)療資料的，或者利用其它手段騙取門特待遇的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向?qū)徍舜_認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回已支付的待遇，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

　　第十九條  各級(jí)醫(yī)療保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門特的監(jiān)督管理，改進(jìn)監(jiān)管方式，切實(shí)做好門特的日常管理和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作。加強(qiáng)門特與住院保障的銜接，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。

　　第五章 附則

　　第二十條  市醫(yī)療保障局根據(jù)省醫(yī)療保障局的要求和規(guī)定對(duì)門特病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第二十一條  參保人在本辦法執(zhí)行前已認(rèn)定可享受門特待遇的，已認(rèn)定的病種無(wú)需重新申請(qǐng)認(rèn)定；原已審核確認(rèn)的病種按照新辦法需進(jìn)行拆分的，由參保人按規(guī)定重新提交資料申請(qǐng)相應(yīng)病種待遇。

　　第二十二條  本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十三條  本辦法自2021年1月1日起實(shí)施，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

　　附件：陽(yáng)江市門診特定病種范圍及定額標(biāo)準(zhǔn)

　　附件：