通知》的政策解讀
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一、文件的制定背景
根據《廣東省醫療保障局廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號，下稱《省待遇清單》）規定，我市職工醫保年度最高支付限額和城鄉居民醫保三級醫療機構報銷比例尚未達到省的最低要求，需在2022年年底前調整有關政策。在結合我市實際基礎上，我局牽頭制定了《陽江市醫療保障局陽江市財政局關于調整我市醫療保障待遇標準有關問題的通知》（陽醫保通〔2022〕58號）。
二、主要內容
《陽江市醫療保障局陽江市財政局關于調整我市醫療保障待遇標準有關問題的通知》（陽醫保通〔2022〕58號）主要內容包括：
（一）調整職工醫保年度最高支付限額
《省待遇清單》規定“職工醫保的年度最高支付限額（疊加職工大額醫療費用補助、職工大病保險）不低于各市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的8倍......各市應在2022年底前將最高支付限額調整到位”，根據市統計局提供數據，我市2021年度城鎮單位在崗職工年平均工資為90786元，因此，2023年度我市職工醫保年度最高支付限額應不低于72.63萬元。
目前，我市職工基本醫療保險年度最高支付限額為10萬元，職工大額醫療費用補助年度最高支付限額為20萬元，職工醫保合計年度最高支付限額為30萬元，尚未達到省的最低要求。經省醫保局同意，從2023年1月1日起，將我市職工基本醫療保險年度最高支付限額由10萬元調整為13萬元，將職工大額醫療費用補助年度最高支付限額由20萬元調整為62萬元，職工醫保合計年度最高支付限額達到75萬元。
（二）調整城鄉居民醫保三級醫療機構報銷比例
1、《省待遇清單》規定“居民醫保政策范圍內支付比例達到70%左右，其中一級及以下醫療衛生機構政策規定的支付比例不低于85%、二級醫療衛生機構不低于75%、三級醫療衛生機構不低于65%。各市應在2022年底前將支付比例調整到位”。目前，我市城鄉居民醫保三級醫療機構住院報銷比例為60%，尚未達到省的最低要求。結合我市城鄉居民醫保基金近幾年運行壓力較大的實際情況，經省醫保局同意，從2023年1月1日起將我市城鄉居民醫保三級醫療機構住院報銷比例由60%調整為65%。
2、根據《廣東省醫療保障局關于印發<廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）和《關于印發<陽江市基本醫療保險門診特定病種管理暫行辦法>的通知》（陽醫保通〔2021〕6號）規定，我市門診特定病種報銷比例按照住院標準執行，因此，從2023年1月1日起我市城鄉居民基本醫療保險門診特定病種三級醫療機構報銷比例也由60%調整為65%。
