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根據廣東省人民政府辦公廳2021年12月31日印發的《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）規定，結合我市實際，我市于2022年9月9日印發了《陽江市人民政府辦公室關于印發<陽江市基本醫療保險門診共濟保障實施細則>的通知》（陽府辦〔2022〕7號，以下簡稱《門診共濟保障辦法》），從2022年10月1日起，在全市范圍內實施門診共濟保障制度改革。為規范普通門診就醫流程，優化醫保便民服務，根據《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）第十三條規定及有關單位意見，現將普通門診選點備案流程優化為由參保人個人直接選定就診機構，并增加基層定點醫療機構為辦理普通門診變更服務的渠道，修訂后的《門診共濟保障辦法》主要內容如下：
一、普通門診統籌待遇標準
（一）基本原則
根據《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）“堅持立足基層，發揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫療衛生服務體系”的基本原則，明確普通門診統籌實行“基層首診、逐級轉診”的診療模式，參保人就診時應實施基層首診制，參保人因選定的基層醫療機構條件所限需轉診至其他定點醫療機構就診的，須經選定的基層醫療機構批準并辦理轉診手續。
（二）待遇標準
1.根據《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）有關規定并參照省內其他兄弟地市做法，我市普通門診統籌實施“按比例支付、月度限額、年度封頂”的補償方式，確保門診醫療費用合理支出。
2.根據《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）有關規定及結合我市醫保基金運行情況，確定職工醫保普通門診報銷比例具體為：鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級定點醫療機構支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級定點醫療機構支付比例為在職職工55%、退休職工60%；三級定點醫療機構支付比例為在職職工50%、退休職工55%。月度限額和年度統籌均不結轉使用。靈活就業人員參加我市職工醫保的，其待遇等待期及在待遇等待期內報銷比例與普通參保職工有所區別，因此，明確靈活就業人員享受普通門診待遇的待遇等待期參照住院政策執行。
3.根據《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）“同步完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇，逐步提高保障水平”要求，將我市城鄉居民醫保普通門診統籌報銷比例由原來的50%提高至60%，年度統籌封頂按照職工醫保標準的80%執行，就診醫療機構范圍繼續按照原政策執行。
4.對于已辦理異地安置、異地長期居住及常駐異地工作手續的人員，允許該類人員異地門診醫療費用待遇水平按照本市標準執行。
二、個人賬戶劃入標準和使用范圍
（一）根據《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）有關規定，我市個人賬戶劃入標準確定為：在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%；退休人員個人賬戶由職工醫保統籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年我市基本養老金月平均金額的2.8%。根據《廣東省醫療保障局關于明確退休人員職工醫保個人賬戶劃入基數計算口徑的通知》（粵醫保函〔2022〕58號）及陽江市社會保險基金管理局提供的我市2021年基本養老金月平均金額，確定我市退休人員個人賬戶劃入標準為109.97元。
（二）根據《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）有關規定，將我市個人賬戶使用范圍擴大為：一是在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；二是在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；三是配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保、普惠型商業補充醫療保險的個人繳費；四是參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；五是在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用；六是其他符合國家、省規定的費用。
（三）我市自建立職工醫保制度以來，個人賬戶均實行實帳管理，即每月由各級醫保經辦機構將應劃撥的個人賬戶資金劃撥至參保人社保卡發卡銀行，資金已存放在各大發卡銀行中。因此，對于辦理職工醫保關系轉移接續人員，由于資金已存放在發卡銀行中，無法實現跨市劃轉，因此，允許參保人辦理轉移接續手續后申請劃入本人銀行賬戶。
（四）明確跨省異地安置退休人員、應征入伍人員、死亡人員及出境定居人員等可申請將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
三、管理服務事項
（一）明確普通門診定點醫療機構范圍
結合我市醫保基金運行情況，明確市內各鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（含實施基本藥物制度和鎮村一體化管理的村衛生站）為我市城鄉居民醫保普通門診定點服務機構，全市各級定點醫療機構為我市職工醫保普通門診定點服務機構。
（二）明確普通門診實施基層首診制及逐級轉診制
根據《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）有關規定，明確參保人享受普通門診待遇的，需選擇本市1家基層醫療機構作為首診醫院。職工醫保參保人到非基層醫療機構就診的，需經基層醫療機構批準并辦理轉診手續。參保人因急救和搶救到非選定或未辦理轉診手續的定點醫療機構門診就醫的，發生的門診醫療費用零星報銷待遇標準按有關規定執行。
異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地定點醫療機構門診就醫的，無需辦理選點和轉診手續。
四、定點醫療機構普通門診年清算和預撥付辦法
（一）醫保基金與定點醫療機構結算原則
根據《關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）有關指導意見，我市普通門診統籌基金與基層定點醫療機構實行按人頭定額付費的結算方式，年度結算，超支不補；基層定點醫療機構與其他定點醫療機構費用結算實行按項目結算的方式，費用從基層定點醫療機構包干費用中列支。城鄉居民醫保普通門診人頭定額包干標準為65元/人.年，職工醫保普通門診人頭定額包干標準為75元/人.年。
（二）年清算辦法
明確各基層醫療機構全年普通門診合規統籌記賬金額≧當年度定額包干費用70%的，醫保基金按照當年度定額包干費用全額撥付；合規統籌記賬金額超出當年度定額包干費用的，超出部分由各定點醫療機構承擔，醫保基金不予支付；各定點醫療機構全年普通門診合規統籌記賬金額＜當年度定額包干費用70%的，醫保基金按照實際記賬金額撥付。
（三）村衛生站結算辦法
為減輕各村衛生站信息化建設的經濟負擔，將村衛生站納入鄉鎮衛生院一體化管理，村衛生站開展普通門診業務的，允許其直接使用鎮衛生院的信息系統將結算信息（包括費用明細）上傳至國家醫療保障信息平臺。醫保基金將應結算資金撥付至鄉鎮衛生院，再由鄉鎮衛生院與村衛生站按照雙方自行約定的辦法進行結算。
（四）其他醫療機構結算辦法
為減少基層醫療機構工作量，經基層醫療機構轉診至其他醫療機構發生的普通門診費用，由醫保經辦機構直接從基層定點醫療機構年清算金額中進行扣減并代為撥付，無需各基層醫療機構自行與其他醫療機構結算。
（五）月度預撥付辦法
參照市內住院醫療費用月度預撥付辦法，各定點醫療機構發生的普通門診統籌費用由各級醫保經辦機構在每年的2-12月按照記賬金額的50%進行預撥付。
五、醫保基金與醫療機構人頭定額標準調整機制
目前擬定的醫保基金與醫療機構人頭定額結算標準將來可能不適應經濟社會發展，屆時將由陽江市醫療保障局根據本市醫保基金運行情況進行測算，報經市人民政府同意后，適時進行調整。
