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《陽(yáng)江市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》政策解讀
一、文件的制定背景
為增強(qiáng)醫(yī)療救助制度可持續(xù)性，提高救助精準(zhǔn)性，更好保障困難群眾基本醫(yī)療需求，促進(jìn)完善公平適度的待遇保障機(jī)制，解決救助政策不平衡，待遇水平不均衡問(wèn)題，我局聯(lián)合市民政局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局、市鄉(xiāng)村振興局、市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局、市殘疾人聯(lián)合會(huì)印發(fā)《陽(yáng)江市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》（陽(yáng)醫(yī)保通〔2024〕1號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）?！都?xì)則》對(duì)醫(yī)療救助定義、遵循總則、各部門(mén)職責(zé)、醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定、救助方式與標(biāo)準(zhǔn)、資金籌集和管理、服務(wù)管理、法律責(zé)任等方面進(jìn)行了明確，自2024年1月1日起施行，有效期五年。
二、四個(gè)原則
醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，遵循以下原則：
（一）托住底線。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助方案，確保醫(yī)療救助對(duì)象獲得必需的基本醫(yī)療服務(wù)。
?。ǘ┙y(tǒng)籌銜接。強(qiáng)化政府主導(dǎo)，鼓勵(lì)多方參與，夯實(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障，促進(jìn)慈善捐贈(zèng)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會(huì)力量的高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。
?。ㄈ┕_(kāi)公正。公開(kāi)救助政策、工作程序、醫(yī)療救助對(duì)象以及實(shí)施情況，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，確保過(guò)程公開(kāi)透明、結(jié)果公平公正。
（四）高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡(jiǎn)化結(jié)算程序，加強(qiáng)信息化建設(shè)，增強(qiáng)救助時(shí)效性，使醫(yī)療救助對(duì)象及時(shí)得到有效救助。
三、主要內(nèi)容解讀
《細(xì)則》在延續(xù)《廣東省醫(yī)療保障局廣東省民政廳廣東省財(cái)政廳廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)廣東省鄉(xiāng)村振興局廣東省政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局關(guān)于印發(fā)<廣東省醫(yī)療救助辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕4號(hào)）基本框架的基礎(chǔ)上，按照我市實(shí)際，對(duì)相關(guān)章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充完善?！都?xì)則》分為7章共32條，包括總則、醫(yī)療救助對(duì)象、救助方式與標(biāo)準(zhǔn)、資金籌集和管理、服務(wù)管理、法律責(zé)任、附則。需要說(shuō)明的事項(xiàng)如下：
（一）關(guān)于醫(yī)療救助對(duì)象范圍
《細(xì)則》按照省文件要求及我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體包括我市認(rèn)定的以下人員：
一是收入型醫(yī)療救助對(duì)象，指某一時(shí)期收入較低或者無(wú)勞動(dòng)收入及其他經(jīng)濟(jì)來(lái)源的困難人員，包括特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員。
二是支出型醫(yī)療救助對(duì)象，即符合《陽(yáng)江市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)陽(yáng)江市最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助實(shí)施細(xì)則的通知》規(guī)定的支出型困難家庭中的重病患者。
三是納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口。
（二）關(guān)于資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
《細(xì)則》落實(shí)省文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，明確資助參保對(duì)象：
一是經(jīng)我市民政部門(mén)認(rèn)定的特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員。
二是經(jīng)我市殘聯(lián)部門(mén)認(rèn)定的重度殘疾人。
三是納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口。
（三）關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用救助標(biāo)準(zhǔn)
一是明確由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目參照國(guó)家和省關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療救助基金支付范圍。
二是明確收入型醫(yī)療救助對(duì)象救助標(biāo)準(zhǔn)。特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)年度救助限額；最低生活保障對(duì)象按80%的比例予以救助，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，年度救助限額為16萬(wàn)元；最低生活保障邊緣家庭成員按70%的比例予以救助，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為我市上上年度居民年人均可支配收入的10%，年度救助限額為12萬(wàn)元。
三是明確支出型醫(yī)療救助對(duì)象救助標(biāo)準(zhǔn)。按70%的比例予以救助，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為我市上上年度居民年人均可支配收入的25%，年度救助限額為12萬(wàn)元。
四是明確經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及年度救助限額以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到我市上上年度居民年人均可支配收入25%的，超過(guò)我市上上年度居民年人均可支配收入25%以上部分由醫(yī)療救助基金進(jìn)行傾斜救助，支付比例為80%，傾斜救助年度救助限額為5萬(wàn)元。
五是明確按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，市外就醫(yī)救助標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi)就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療救助范圍。
（四）關(guān)于服務(wù)管理
一是“一站式”結(jié)算。醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)。
二是規(guī)范診療。收入型醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實(shí)其醫(yī)療救助對(duì)象的資格，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”。
