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陽江市人民政府辦公室關于印發《陽江市基本
醫療保險門診共濟保障實施細則》的通知
陽府辦〔2022〕7號
各縣（市、區）人民政府（管委會），市府直屬各單位：
《陽江市基本醫療保險門診共濟保障實施細則》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請徑向市醫保局反映。
陽江市人民政府辦公室
2022年9月9日
陽江市基本醫療保險門診共濟保障實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高基本醫療保險參保人員普通門診統籌待遇水平，根據國家和省有關文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 堅持保障基本，切實減輕參保人常見病、多發病門診醫療費用的經濟負擔。堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，依托基層醫療衛生資源，嚴格控制醫療服務成本。堅持定點就醫，尊重參保人的選擇權，促進基層首診和逐級轉診管理機制的形成。
第三條 市醫療保障行政部門負責制定全市門診共濟保障相關政策，并指導各縣（市、區）醫療保障部門開展門診共濟保障工作。各縣（市、區）醫療保障行政部門負責門診共濟保障政策的組織實施，對定點醫藥機構進行監督檢查。各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，并協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。
第二章 門診共濟保障待遇
第四條 普通門診統籌實行“基層首診、逐級轉診”的診療模式，推進分級診療制度建設，落實基層醫療機構承擔常見病、多發病診療服務和向上轉診的功能定位；普通門診統籌實施“按比例支付、月度限額、年度封頂”的保障方式，控制門診醫療費用不合理支出。普通門診統籌所需資金在基本醫療保險統籌基金中單獨列支。
第五條 職工醫保普通門診統籌不設起付標準，參保人發生的政策范圍內醫療費用，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生站支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級定點醫療機構支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級定點醫療機構支付比例為在職職工55%、退休職工60%，三級定點醫療機構支付比例為在職職工50%、退休職工55%；年度封頂限額為我市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%，年度封頂限額不結轉下年度使用；月度支付限額按年度封頂限額的月平均值計算，月度支付限額不結轉次月使用。靈活就業人員參加職工醫保的，普通門診待遇等待期及在等待期內報銷比例、月度支付限額和年度封頂限額參照住院有關規定執行。
第六條 城鄉居民醫保普通門診統籌不設起付標準，參保人在各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和村衛生站發生的政策范圍內醫療費用支付比例為60%；年度封頂限額按照職工醫保普通門診年度封頂限額的80%執行，年度封頂限額不結轉下年度使用；月度支付限額按年度封頂限額的月平均值計算，月度支付限額不結轉次月使用。
第七條 異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地就醫備案地的定點醫療機構門診就醫發生的政策范圍內醫療費用報銷比例和待遇標準參照本細則第五條和第六條規定執行。本條所述人員未辦理異地就醫備案手續的，在異地發生的普通門診醫療費用統籌基金不予支付。
第八條 參保人在住院期間，不得同時享受普通門診統籌待遇或門診特定病種待遇；參保人門診醫療費用已享受門診特定病種待遇的，不再重復享受普通門診統籌待遇。
第三章 個人賬戶
第九條 個人賬戶資金實行實賬管理，各級醫保經辦機構應按規定及時將參保人應劃入的個人賬戶資金劃入至參保人的醫保個人賬戶。
第十條 在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的職工基本醫療保險費全部劃入職工醫保統籌基金。退休職工個人賬戶月劃入額度為2021年我市基本養老金月平均金額的2.8%，由職工醫保統籌基金按每月109.97元的標準劃入。靈活就業人員參加職工醫保的，個人賬戶計入標準參照執行。
第十一條 各級醫保經辦機構負責個人賬戶開設、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間與基本醫療保險待遇享受時間一致。靈活就業人員參加職工醫保的，個人賬戶資金計入起止時間參照執行。
第十二條 個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。
（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保的個人繳費。
（四）本人、配偶、父母、子女參加我市政府指導的普惠型商業補充醫療保險的個人繳費。
（五）參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。
（六）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。
（七）其他符合國家、省規定的費用。
第十三條 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
第十四條 當參保人出現以下各種特殊情況時，各級醫保經辦機構應及時處理個人賬戶資金。
（一）參保人員省內跨市轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人員跨省轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。
（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
（三）參保人員在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
（四）參保人員死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。
（五）參保人員出境（包括港、澳、臺地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
第四章 管理服務
第十五條 市內各級定點醫療機構（含實施基本藥物制度和鎮村一體化管理的村衛生站）為我市職工醫保普通門診定點服務機構；市內各鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（含實施基本藥物制度和鎮村一體化管理的村衛生站）為我市城鄉居民醫保普通門診定點服務機構。各定點醫療機構開展普通門診業務的，應與屬地醫保經辦機構簽訂服務協議。各級醫保經辦機構應完善普通門診統籌協議管理，強化門診醫療服務監管。
第十六條 普通門診實施選點備案制及逐級轉診制。職工醫保和城鄉居民醫保參保人員需在本市范圍內選定1家基層定點醫療機構（包括鎮衛生院、社區衛生服務中心及實施基本藥物制度和鎮村一體化管理的村衛生站）作為普通門診就醫的定點醫療機構（以下簡稱基層選定醫療機構），并向醫保經辦機構申請備案，備案后原則上一年內不予變更。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定的普通門診定點醫療機構的，可向醫保經辦機構遞交相關材料申請辦理變更手續。
職工醫保參保人因選定的基層醫療機構條件所限需轉診至其他定點醫療機構就診的，應經選定的基層醫療機構同意，并向醫保經辦機構申請辦理轉診手續轉診至其他一級或二級定點醫療機構；如有特殊情況的，可由基層醫療機構根據參保人疾病情況直接轉診至三級定點醫療機構。辦理轉診手續后30日內在其轉診的定點醫療機構門診就醫的，發生的門診醫療費用可納入普通門診統籌基金支付。參保人因急救和搶救到非選定或未辦理轉診手續的定點醫療機構門診就醫的，發生的門診醫療費用可由參保人先行墊付后，憑相關資料到醫保經辦機構申請零星報銷。零星報銷待遇標準按本細則第五條和第六條規定執行。除急救和搶救需要外，參保人員未經轉診到非選定定點醫療機構門診就醫的，統籌基金不予支付。
異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地就醫備案地定點醫療機構門診就醫無需辦理選點備案和轉診手續。
第十七條 參保人可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。各級醫保經辦機構應積極開展“互聯網+”醫保服務，通過網上辦事大廳、粵醫保等渠道為參保人提供線上備案服務。
第十八條 嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用的監管。
第十九條 各級醫保經辦機構應與普通門診定點醫療機構簽訂醫療保險服務協議，將門診統籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中，通過協議強化醫療服務監管。
第二十條 完善醫保智能監控系統，加強對醫保門診醫療服務和個人賬戶使用的監督。定點醫藥機構應嚴格執行醫保支付政策，不得騙取醫療保障基金，不得從個人賬戶套現。
第五章 普通門診清算與預撥付
第二十一條 基本醫療保險基金與定點醫療機構的醫療費用結算，普通門診統籌實行總額預算管理下的按人頭付費。對各基層定點醫療機構的普通門診統籌費用實行按人頭定額包干，年度結算，超支不補；對按規定轉診至其他定點醫療機構的普通門診統籌費用按項目結算，并計入辦理轉診的基層定點醫療機構人頭定額，由醫保經辦機構從該基層定點醫療機構年度清算額度中扣除。
第二十二條 各基層定點醫療機構人頭定額包干標準為職工醫保75元/人.年（含開展普通門診統籌業務的村衛生站發生的醫療費用）、城鄉居民醫保65元/人.年（含開展普通門診統籌業務的村衛生站發生的醫療費用）；人頭定額包干參保人數以每年12月31日止各基層定點醫療機構當年度累計備案人數計算。
第二十三條 基層定點醫療機構年度費用清算。各基層定點醫療機構全年普通門診合規統籌記賬金額大于或等于當年度定額包干費用70%的，醫保基金按照當年度定額包干費用全額撥付；合規統籌記賬金額超出當年度定額包干費用的，超出部分由各定點醫療機構承擔，醫保基金不予支付；各定點醫療機構全年普通門診合規統籌記賬金額小于當年度定額包干費用70%的，醫保基金按照實際記賬金額撥付。職工醫保與城鄉居民醫保基金定額包干費用分別按規定進行清算，年清算費用預留2%質量保證金待各級醫保部門完成當年度定點醫療機構考核后按規定返還。
第二十四條 實施基本藥物制度和鎮村一體化管理的村衛生站開展基本醫療保險普通門診統籌業務的，應經當地鄉鎮衛生院同意，并報縣級醫保經辦機構備案，其發生的普通門診醫療費用統一通過當地鄉鎮衛生院的信息系統將結算信息（包括費用明細）上傳至國家醫療保障信息平臺。醫保基金與鄉鎮衛生院結算后，應予支付至村衛生站的資金由鄉鎮衛生院與村衛生站按照雙方自行約定的辦法進行結算。
第二十五條 月度預撥付。各級醫保經辦機構按照各定點醫療機構1月至11月經醫保經辦機構審核后的普通門診統籌記賬金額的50%進行預撥付，12月費用直接納入年度費用清算。
第六章 附 則
第二十六條 本細則施行前我市職工醫保尚未使用的普通門診統籌基金余額，在本細則施行后并入我市職工醫保統籌基金累積結余。
第二十七條 職工醫保與城鄉居民醫保普通門診人頭定額包干標準由陽江市醫療保障局根據本市醫保基金運行情況進行測算，報經市人民政府同意后，適時進行調整。
第二十八條 本細則自2022年10月1日起施行，自施行之日起有效期3年。此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。上述條文規定如遇國家或省有新的文件精神，從其要求進行調整。
市政府規范性文件編號：陽府規〔2022〕10號
