獎勵暫行辦法實施細則》的通知
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陽江市醫療保障局 陽江市財政局關于印發《陽江市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報
獎勵暫行辦法實施細則》的通知
陽醫保通〔2022〕22號
各縣（市、區）醫療保障局、財政局：
為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，引導群眾和社會各方參與醫保基金監管，維護醫療保障基金安全，根據《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發〈欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫保辦發〔2018〕22號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫保規〔2022〕1號）規定，市醫保局、市財政局制定了《陽江市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》。現印發給你們，請遵照執行。
陽江市醫療保障局 陽江市財政局
2022年6月15日
陽江市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報
獎勵暫行辦法實施細則
第一章 總則
第一條為鼓勵社會公眾積極舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，引導群眾和社會各方參與醫療保障基金監管，共同維護醫療保障基金安全，現根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發〈欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫保辦發〔2018〕22號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫保規﹝2022﹞1號）等有關規定，結合本市實際，制定本細則。
第二條公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）可對本市醫保基金統籌區域內的定點醫療機構、定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）及其工作人員，醫療保障經辦機構及其工作人員，以及個人等涉嫌欺詐騙保行為進行舉報，并提供相關線索，經查證屬實,應予獎勵的,適用本細則。
舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的，不適用本細則。
本細則所稱醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險以及城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等專項基金。
第三條舉報獎勵工作遵循屬地管理原則，由對舉報事項作出行政決定的醫療保障行政部門負責所涉欺詐騙保行為的舉報獎勵工作。
第四條醫療保障行政部門設立舉報獎勵資金，納入同級財政一般公共預算。舉報獎勵資金專款專用，由醫療保障行政部門負責發放，并接受財政、審計、紀檢監察等部門的監督檢查。
第五條舉報人可以向醫療保障經辦機構、定點醫藥機構所在地的醫療保障行政部門進行舉報，也可以向上級醫療保障行政部門進行舉報。
第六條舉報人可通過各級醫療保障行政部門向社會公布的舉報電話進行舉報，也可通過官方網站、郵件、電子郵箱、APP、微信、公共服務信息平臺舉報渠道，或以來信來訪等形式進行舉報。
第七條舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障行政部門事后能夠確認其身份,兌現舉報獎勵。
第八條舉報人對舉報內容的真實性負責。舉報人應盡可能提供關于被舉報對象的名稱、地址以及涉嫌違法違規的具體行為等詳細信息。
第二章 欺詐騙保行為
第九條醫療保障經辦機構及其工作人員的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為：
（一）為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
（二）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出的。
第十條 定點醫藥機構及其工作人員的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為：
（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據的；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的；
（三）虛構醫藥服務項目的。
第十一條定點醫藥機構及其工作人員以騙取醫療保障基金為目的,造成醫療保障基金損失的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為：
（一）分解住院、掛床住院的；
（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務的；
（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費的；
（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的；
（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；
（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的。
第十二條 個人以騙取醫療保障基金為目的,造成醫療保障基金損失的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為：
（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用的；
（二）重復享受醫療保障待遇的；
（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的；
（四）使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；
（五）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出的。
第十三條 醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等及其工作人員、以及個人其他違反法律法規、醫保政策的欺詐騙取醫療保障基金行為。
第三章 獎勵條件
第十四條舉報本細則第二章規定的行為并同時符合下列條件的，給予獎勵：
（一）有明確的被舉報對象和具體的違法事實或違法犯罪線索；
（二）舉報的內容事先未被各級醫療保障部門發現或掌握；
（三）舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失。
第十五條舉報有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障行政部門事后無法確認其身份的或無法聯系其本人的；
（二）不能提供違法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當方式獲取證據的；
（三）舉報內容事先已被各級醫療保障部門掌握的；
（四）從醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的；
（五）舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員，以及依照醫療保障相關法律法規及規定負有法定監督義務人員的，不予獎勵；
（六）舉報人為被舉報違法違規行為的實施者或參與人的;
（七）其他不符合法律法規規定的獎勵情形。
第十六條 舉報獎勵的實施應遵循以下原則：
（一）兩個或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的,獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫療保障行政部門舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的舉報人。其他舉報人提供的證據對案件查處起直接、重大作用的，可適當給予獎勵；
（二）兩個或兩個以上舉報人聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由聯名舉報人集體或者委托授權領取、協商分配；
（三）同一舉報人在不同醫療保障行政部門舉報同一違法行為的，由查處地的醫療保障行政部門獎勵，不給予重復獎勵;
（四）查實的違法違規行為與舉報內容不一致的，不予獎勵；查實的違法違規行為與舉報內容部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報內容外，還查處了其他違法違規行為的，其他部分不計算獎勵金額。
第四章 獎勵標準
第十七條醫療保障行政部門按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的舉報人最高獎勵額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上采用非現金方式支付。
第十八條依舉報內容與違法違規行為查證結果、舉報人協助查處工作情況，獎勵分為如下三個等級：
（一）一級獎勵：提供被舉報對象的詳細違法違規事實、線索及直接證據，協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符。
（二）二級獎勵：提供被舉報對象的違法違規事實、線索及部分證據，不直接協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符。
（三）三級獎勵：提供被舉報對象的違法違規事實或線索,不能提供相關證據或協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符。
第十九條醫療保障行政部門依據本細則第十八條確定舉報獎勵等級后，結合案件查辦情況，按以下標準確定獎勵金額,給予舉報人一次性獎勵：
（一）屬于一級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫保基金金額6%給予獎勵；按此計算不足500元的，按500元獎勵；
（二）屬于二級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫保基金金額4%給予獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵；
（三）屬于三級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫保基金金額2%給予獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵；
（四）違法違規行為經查發現未造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失的，但舉報情況屬實，被舉報對象存在違法違規事實的，可視舉報等級、違法違規情節、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。
第二十條 舉報人為定點醫藥機構內部人員或原內部人員的，舉報獎勵金額的計算比例，可以在第十九條規定的比例上提高1個百分點，但獎勵額度最高不超過10萬元。
舉報人為定點醫藥機構的競爭機構及其工作人員，并提供可靠線索的，舉報獎勵金額的計算比例，可以在第十九條規定的比例上提高1個百分點，但獎勵額度最高不超過10萬元。
第五章 獎勵程序
第二十一條 舉報線索查處結案或追究刑事責任后，符合本細則規定獎勵條件的，醫療保障行政部門應在5個工作日內告知舉報人。
舉報獎勵由舉報人口頭或書面表達獲得獎勵的意愿，申請啟動獎勵程序。
醫療保障行政部門收到舉報人申請之日起15個工作日內填制《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》，完成審批程序，向舉報人發出《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》，通知舉報人辦理領獎手續。
第二十二條舉報人應當在接到獎金領取通知書之日起60日內，到醫療保障行政部門指定地點辦理獎金領取手續。舉報人無正當理由逾期不辦理的，視同放棄領取獎金。
醫療保障行政部門在舉報人辦理獎金領取手續之日起3個工作日內將獎金發放到舉報人指定獎金收取賬戶。
第二十三條舉報人應持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》辦理獎金領取手續。
舉報人不能親自辦理獎金領取手續的，可由代理人辦理。代理人應當持舉報人出具的委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》到醫療保障行政部門辦理獎金領取手續。
舉報人是法人或其他組織的，可以委托本單位工作人員代為辦理獎金領取手續。代理人應當持舉報人有效主體資格證明、授權委托書和代領人的居民身份證、工作證以及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》到醫療保障行政部門辦理獎金領取手續。
舉報人或者代理人辦理獎金領取手續時，應當在《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金領取憑證》上簽名（蓋章），注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。
第二十四條《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證》和委托人的授權委托書由醫療保障行政部門妥善保存。
第二十五條醫療保障行政部門發放獎金時，應舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關案情材料。
第二十六條 醫療保障行政部門要規范審批權限和程序，及時兌付獎金。醫療保障行政部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。每項舉報獎勵應當建立檔案，并做好匯總統計工作。
第六章 監督管理
第二十七條 醫療保障行政部門應建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對本部門實施獎勵的舉報信息、處罰文書、追回金額、罰款金額（罰金數額）、舉報獎勵金額、領取信息等實行臺賬管理。
第二十八條 醫療保障行政部門及其工作人員應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。
第二十九條 舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。
第三十條 醫療保障行政部門、監督管理機構、醫保經辦機構工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關規定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。
第七章 附則
第三十一條 本細則規定的獎勵金額為含稅金額,舉報人領取獎勵金后，應當按照相關規定自行納稅。
第三十二條 各縣（市、區）醫療保障行政部門和財政部門，可根據本細則，對獎勵決定及審批、獎勵資金發放程序等作出具體規定。
第三十三條 本細則由市醫保局、市財政局負責解釋。
第三十四條 本細則自發布之日起施行，自施行之日起有效期3年。
附件：1.XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表
2.XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書
3.XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證
附件1
XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障
基金行為獎勵審批表
附件2
XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障
基金行為獎金領取通知書
陽醫獎領通字〔2022）XX號
你于 年 月 日對 的舉報，經過立案調查，已依法作出處理，根據《陽江市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》，我局決定對你的上述舉報給予（大寫金額）元獎勵。
請自接到本告知書之日起60日內，攜帶本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》到我局領取獎金。由代理人代為辦理的，應提交舉報人的委托書，攜帶舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》。舉報人是法人或社會組織的，可委托本單位工作人員代為領取，代理人應提交委托人的授權委托書、代理人的居民身份證、工作證及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》。
無正當理由逾期未領取獎勵的，視為放棄領取獎勵。
聯系人： 聯系電話：
年 月 日
注：本通知書一式二聯，第一聯存入獎勵檔案，第二聯交舉報人。
附件3
XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證
部門規范性文件統一編號：陽部規〔2022〕6號
公開方式：主動公開
