轉載分享:
一、文件的制定背景說明
為維護職工的合法權益，保障職工在生育和實施計劃生育手術期間獲得基本的醫療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業，省政府公布了《廣東省職工生育保險規定》（省政府令第287號），明確從2021年10月1日起施行，省政府于2014年11月6日公布的《廣東省職工生育保險規定》(省政府令第203號)同時廢止。我市原有生育保險相關政策主要依據省政府令第203號制定，為確保如期貫徹實施省政府令第287號和確保新舊政策的有效銜接，根據省政府令第287號的規定，結合我市實際，市政府于2021年11月25日印發了《陽江市人民政府關于貫徹落實廣東省職工生育保險規定的意見》，提出了貫徹落實省政府令第287號的有關要求。
二、法律法規政策依據
（一）《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令第287號）
（二）廣東省醫療保障局《關于貫徹實施<廣東省職工生育保險規定>有關工作的通知》（粵醫保函〔2021〕239號）
（三）《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號）
（四）《廣東省醫療保障局關于印發全省醫療保障經辦政務服務事項清單的通知》（粵醫保規〔2020〕3號）
（五）《陽江市人民政府辦公室轉發廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知》（陽府辦〔2020〕2號）
（六）《關于調整我市生育保險產前檢查定額結算有關事項的通知》（陽醫保法規〔2021〕82號）
三、政策解讀和起草說明
本次起草《陽江市人民政府關于貫徹落實廣東省職工生育保險規定的意見（送審稿）》，結合我市實際提出的貫徹意見涉及內容包括：
（一）繳費基數和繳費比例
根據《陽江市人民政府辦公室轉發廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知》（陽府辦〔2020〕2號）要求及省政府令第287號第七條規定“生育保險費和職工基本醫療保險費合并繳納，由稅務部門統一征收管理。用人單位繳費基數為本單位職工基本醫療保險繳費基數，繳費比例為原參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和”，城鎮職工醫保與生育保險進行合并征繳，生育保險的繳費基數調整為本單位職工醫保繳費基數，繳費比例為原參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和，并建立動態調整機制。
（二）產前檢查
1. 就醫確認：根據廣東省醫療保障局《關于貫徹實施<廣東省職工生育保險規定>有關工作的通知》（粵醫保函〔2021〕239號）第三點規定“參保人原則上選定一家定點醫療機構作為享受產前檢查待遇的定點醫療機構”及《廣東省醫療保障局關于印發全省醫療保障經辦政務服務事項清單的通知》（粵醫保規〔2020〕3號）附件3《全省醫療保障經辦政務服務事項辦事指南參考樣本》第42頁，關于“產前檢查就醫確認”事項中明確產前檢查需進行就醫確認。因此，在貫徹意見中明確產前檢查繼續執行現行的就醫確認相關政策，取消分娩住院就醫確認。
2. 產前檢查項目內涵
根據《廣東省人力資源和社會保障廳關于職工生育保險產前檢查項目的通知》（粵人社規〔2014〕6號）規定，我省各地市從2015年1月起均將產前檢查項目分為常規項目和備查項目，我市出臺的《陽江市職工生育保險辦法》（陽府〔2015〕45號）也嚴格按照粵人社規〔2014〕6號文件規定的產前檢查項目執行至今。省政府令第287號第十三條第（一）點規定“生育的醫療費用。包括符合國家和省規定的產前檢查、終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）、分娩住院期間的費用，終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發癥的費用”,該條款未明確產前檢查的項目內涵，為避免業務經辦人員及群眾對產前檢查項目內涵產生爭議，因此，在貫徹意見中明確繼續執行現行的產前檢查項目內涵。
3. 產前檢查按定額結算
省政府令第287號第二十條規定“職工在參保地定點醫療機構就醫或者經備案后在省內異地聯網醫療機構就醫發生的生育醫療費用，由醫療保障經辦機構按照規定與定點醫療機構直接結算”，該條款雖未明確產前檢查的結算額度，但明確生育醫療費用需按規定與醫療機構進行結算。考慮到2016年國家開放二胎以來我市生育保險基金歷年虧損的情況，實施產前檢查定額結算是控制醫療費用增長、確保基金良性運行的必要手段之一，因此，在本貫徹意見中明確繼續實施產前檢查按定額結算的方式，具體的定額標準根據我市有關規定執行。
（三）生育醫療費用結算方式
根據省政府令第287號第二十條規定“職工在參保地定點醫療機構就醫或者經備案后在省內異地聯網醫療機構就醫發生的生育醫療費用，由醫療保障經辦機構按照規定與定點醫療機構直接結算”，我市現行的生育醫療費用結算辦法是由市社會保險基金管理局與定點醫療機構協商一致確定的，因此，在貫徹意見中明確繼續執行現行的單病種定額結算方式，定額標準由市級醫保經辦機構根據職工醫保基金運行情況、生育醫療費用增長情況和國家、省、市有關政策變動等，與定點醫療機構協商后，報市醫療保障局審定后執行。
（四）生育津貼
根據省政府令第287號精神，職工享受生育保險待遇（含生育津貼）的前提是用人單位按時足額繳費。根據廣東省醫療保障局《關于貫徹實施<廣東省職工生育保險規定>有關工作的通知》（粵醫保函〔2021〕239號）第二點規定“職工享受的生育津貼超過30天的，原則上按月發放，享受生育津貼期間按規定連續參保”，因此，在貫徹意見中明確“用人單位在職工享受產假或計劃生育手術假期間按時足額繳費，且已墊付國家或省規定假期天數的生育津貼后，按規定向醫保經辦機構申請撥付生育津貼”。
（五）未就業配偶生育醫療費用支付標準
省政府令第287號第十八條規定“職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇，參照職工所在地級以上市城鄉居民基本醫療保險生育醫療待遇標準執行”，我市城鄉居民醫保報銷比例根據醫院級別不同設置為60%-90%，納入城鄉居民醫保支付范圍的生育醫療項目也與生育保險不一致，因此，在貫徹意見中明確職工未就業配偶生育或施行計劃生育手術的，其納入生育保險支付的項目和報銷比例按照我市城鄉居民基本醫療保險的標準執行。
（六）政策銜接問題
因省政府令第287號與現行政策《陽江市職工生育保險辦法》（陽府〔2015〕45號）在待遇標準上有所調整，為避免業務經辦人員及群眾對待遇享受條件和開始時間產生爭議，在貫徹意見中明確以出院結算時間為節點，貫徹意見執行之日前出院結算的，按照原政策執行。
省政府令第287號的生效時間為2021年10月1日，我市生育保險新政策執行時間與省政府令第287號一致，也是從2021年10月1日開始執行。
